腹腔镜手术替代传统开腹手术对恶性肿瘤行诊断和分期以确定肿瘤切除的可能性,是微创外科发展的方向。可视探头替代了术者的双眼和腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonography,LUS)替代了术者的双手并可方便地活检进行病理分析,实现常规剖腹探查所能达到的目的。腹腔镜对胰腺癌的临床应用价值在于发现和确诊其在网膜、腹膜、肠系膜、肝表面、胃、肠等部位的微小(<1 cm)或隐性转移灶,以及在lus等辅助下发现肝脏等脏器内的转移灶,并可经病理检查证实,从而对胰腺癌进行正确分期,判断手术可切除性及确定手术方式。国外学者制订了胰腺癌腹腔镜探查的基本步骤: 腹腔镜进入腹腔后先系统地探查结肠,再探查小肠及胰腺原发病灶,紧接探查肝门、门静脉及腹腔干周围淋巴结,然后打开胃结肠韧带探查十二指肠悬肌根部。并逐一记录下转移癌结节的部位、大小和数目,如其他结节难以鉴别时可行针吸活检。
扩展腹腔镜分期术是一项很有意义的技术,用一个成角望远镜,套管放置于上腹部的右10 mm处及左5 mm处。套管的放置位置应选择放在那些通过腹腔镜评估认为肿瘤可以切除的病人计划手术的切口上。其手术过程大致为: 腹腔表面通过四个方位的系统检查,明确有无明显的转移灶。腹腔灌洗细胞学检查在器官或肿瘤处理之前。在左右上腹各注入200 ml盐水后收集标本。评估肿瘤原发灶的情况,记录其局部浸润情况、大小和是否固定。病人放置在旋转20°的垂头仰卧位并左倾10°,左右肝叶的前后表面检查清楚。可用一长10 mm的钝性器械对肝脏进行辅助触诊。检查肝十二指肠韧带和网膜孔。对每个增大的结节进行活检,如果阳性预示不能行切除手术。再将病人放回无倾斜Trendelenburg卧位,网膜卷入左上腹,可见十二指肠悬肌,而且可仔细检查结肠系膜。病人再转到仰卧位,切开小网膜,这样肝尾状叶、腔静脉、腹腔干可被很好地显露。必要时对腹腔、肝脏和胃周的结节取样。
早期CT对不能切除的胰腺癌诊断准确率为79%～100%,但对判断可切除的准确性却有很大的偏差,达15%～80%,为了精确评估胰腺癌能否被手术切除,减少无谓的开腹探查,腹腔镜探查是完全必要的。但近年来国外学者应用CT分层扫描法对胰腺癌病人进行检查,对能切除的或不能切除的胰腺癌预见准确率分别达到89%和90%,与早期CT预测能手术切除的胰腺癌术中发现41%已有胰腺外转移形成了鲜明对比,使得一些提倡对胰腺癌病人常规行腹腔镜探查的学者亦改变了观点。但LUS或腹腔镜接触超声(laparoscopic contact ultrasonography,LCU)的引入又改变了腹腔镜对胰腺癌诊断的认识。Pietrabissa等对LCU与增强高分辨率CT对胰腺疾病的诊断准确率进行了比较研究,结果显示在评判门静脉、肠系膜血管受浸润方面,LCU在敏感性、特异性及准确性方面均明显优于CT检查(LCU分别为94%,80%和87%,CT分别为82%,53%和69%)。另有8%病人,CT未发现的良性肝脏小结节在LCU中均发现,腹腔镜的应用避免了20%病人不必要的剖腹探查。John等对40例胰腺癌和肝胰壶腹周围癌病人用腹腔镜结合LUS判断常规经胆道造影、腹部超声及CT检查确认可切除的病例,结果1/4 病人肿瘤分期不准确,单纯腹腔镜即发现35%有隐性微转移灶,联合应用LUS则达59%。腹腔镜配合使用LUS可使诊断灵敏度达92%,特异性达88%,准确率达89%,显示两者配合使用可明显提高胰腺癌分期诊断准确性,为正确选择术式提供重要参考。Velasco等对77例腹腔肿瘤病人进行腹腔镜探查,其中对60例病人行腹腔镜术中超声波检查,33例被确诊为胰腺癌。腹腔镜术中超声的应用改变了11例病人的临床治疗方案,使9例病人(27%)免于无谓的开腹探查,其中2例肿瘤累及门静脉、2例肿瘤包裹肠系膜上静脉、1例肿瘤侵犯肝动脉、2例肿瘤侵犯腔静脉、3例发现肝脏微小转移灶。作者认为腹腔镜术中超声检查可使27%～64%的病人免受开腹探查之苦,对于经影像学诊断可以切除的肿瘤病人仍有一定的临床应用价值。因此,目前大多数作者认为腹腔镜联合超声是对胰腺癌正确分期最佳方法之一。
选择适当的手术方法对病人是相当重要的,这不仅可使病人减少不必要的手术创伤,也能给予病人最佳的预后。腹腔镜检查认为符合下列一项以上情况即可认为肿瘤无法切除: ① 肿瘤胰外扩散;② 肝、浆膜、腹膜及网膜有转移灶;③ 腹腔干或高位门静脉受侵;④ 超出根治范围的门静脉或腹腔淋巴结受侵;⑤ 腹腔干、肝动脉或肠系膜上动脉受侵或包裹。
局限于胰头的肿瘤可采用胰十二指肠切除术,对于胰尾癌、胰腺囊腺癌和胰岛细胞瘤可采用胰腺部分切除术,对于无法行根治术的病人可考虑行姑息性手术。
总的来说,腹腔镜胰腺分期术及姑息性手术对胰腺癌病人有明显的疗效。它要求术者有良好的腹腔镜手术技巧,同时要遵守胰腺手术的原则,开创性地应用这项创伤相对较小的手术,从而达到较好的治疗效果。