(一) 临床表现
1. 上部不适 所有病人的起始症状常感到上腹饱胀、隐痛不适、胃纳减退等症状,若这些非特异性症状持续存在再加上有消瘦表现则应引起注意,可能这时候有胰胆管排泄不畅、胰管内压增高所致,尤其是对40岁以上者应作进一步检查。
2. 间歇性黄疸 大约有90%以上的病人早期出现梗阻性黄疸,这是壶腹部癌的主要症状,其黄疸的特点不像胰头癌的持续不断地进行性加深过程,而是呈波动性表现;主要是在肿瘤生长增大的过程中发生坏死脱落使胆管又暂时恢复部分通畅所致。随着病灶的发展,黄疸也可呈进行加深。
3. 胆总管末端发生梗阻要排除壶腹部癌 由于胆总管末端的梗阻可发生上腹部胀痛甚至于绞痛,但或伴有发烧和B超提示胆囊、胆管结石时常仅满足于胆石症、胆管炎的诊断,但有别于胆石症的是其黄疸不能完全消退,此时应作内镜检查以明确壶腹部癌的可能。
4. 急性胰腺炎要排除壶腹部癌 有时很早期的壶腹部癌(20%)尚未出现黄疸,而有反复腹痛,伴有血清淀粉酶升高,此时除诊断为急性胰腺炎外,还应考虑作CT、钡餐、内镜检查观察十二指肠乳头区的情况,以排除壶腹部癌的可能。
5. 消化道出血要排除壶腹部癌 壶腹部癌病人因瘤块的坏死、脱落常可发生消化道出血,多表现为黑便或仅为大便隐血阳性。
6. 疾病晚期 病到后期可有肝脏转移、腹块、腹水等表现。
(二) 实验室检查
1. 常规生化检验 主要是胆道末端有部分狭窄或完全梗阻所引起的一些变化,除因胆汁排出受阻导致血清总胆红质和直接胆红质均升高外,在出现黄疸之前可能就有血清碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰胺转肽酶(γGT)的升高,是发现胆道梗阻最灵敏的指标。有2/3病人出现丙氨酸氨基移换酶升高,而有1/3病人血清淀粉酶升高,还有一些病人血清弹性硬蛋白酶1升高。
2. 肿瘤标志物检测 肿瘤生长过程中直接或间接产生的物质,可用生化和免疫方法测定。常用的有70%的病人测定CEA为阳性,但是假阳性率可达20%～30%。目前常用测定胰腺癌的标志物,复旦大学附属华山医院联合测定四种糖蛋白标志物: CA19-9、CA242、CA50、和CA125认为对良、恶性肿瘤有鉴别价值;以高于正常值上限为阳性,观察系列(四项指标均大于或等于临界值)和平行(任何一项指标大于或等于临界值)联合检测CA19-9、CA242、CA50和CA125的敏感性分别为82.6%、81.8%、80.4%和62.0%,CA19-9、CA242、CA50和CA125的特异性分别为81.3%、76.7%、72.7%和74.8%,而系列联合检测的敏感性为90.2%,特异性为93.5%,可见联合检测对鉴别良、恶性肿瘤有帮助,但对肝胰壶腹部的良、恶性肿瘤的资料还需要进一步积累。
3. 基因检测 现已证实胰腺癌的发生和发展与原癌基因被激活和抑癌基因失活有关。早期胰腺癌即可测出K-ras密码子12突变,但是壶腹部癌的K-ras基因突变频率明显较低;如癌肿已侵及肝胰壶腹周围难以判定肿瘤的起源部位时,Motojima对肝胰壶腹周围癌进行基因检测发现,胰头癌、胆管下端癌和壶腹部癌的K-ras基因突变率分别为88.6%、47.4%和13.3%,对判定局部进展期肝胰壶腹周围癌的起源部位提供一定的线索。
4. 十二指肠引流液和大便的检查 主要是作隐血试验,如为阳性者可提供一定的线索。
(三) 影像学检查
1. 十二指肠低张造影 吞钡或口服造影剂可发现十二指肠乳头肿大,可怀疑该处有病灶,但是不能作出定性诊断,需要进一步检查。
2. 超声波检查 一般的B超是比较方便、价廉和无创的检查方法,可在早期发现胆管或和胰管同时扩张,而在胰头未见到肿瘤者,应高度怀疑肝胰壶腹部病变;彩色多普勒超声检查还可测量局部血流的变化,也有助于肝胰壶腹肿瘤的诊断。近代发展的腔内超声检查,可清晰地描绘出十二指肠各层的结构,对肝胰壶腹部肿瘤的诊断很有帮助,并可判断肿瘤在胆管内蔓延的范围、十二指肠及胰腺被浸润的深度和病灶周围淋巴结转移的情况,对肿瘤分期很重要。近年研制出的细径超声探头,可经纤维十二指肠镜插入十二指肠乳头内进行扫描可准确掌握肿瘤的浸润深度,若发现肿瘤已向十二指肠、胰腺或胆总管浸润则肯定为恶性。
3. CT检查 是诊断肝胰壶腹周围癌的常用的检查方法之一,可显示胰头周围有否肿块影、其大小范围、胰胆管有否扩张以及周围淋巴结和有否肝转移等情况;口服造影剂充盈十二指肠后,有时可见到肿瘤部位呈充盈缺损,作薄层扫描对诊断更有价值;螺旋三维CT成像(EBCT3D)可显示血管、胆管有否被浸润,可作为术前评估能否切除的参考。
4. 内镜检查 用纤维十二指肠镜和逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断壶腹部癌的主要手段。在内镜下可直接窥视十二指肠乳头并作活检;可向乳头插管进行胰胆管造影以了解胰胆管狭窄的范围和肿瘤大小;对非露出型肿瘤必要时可切开乳头直接观察并可行深部组织的活检,诊断符合率达90%,对鉴别诊断很有帮助。
5. 磁共振成像(MRI)检查 其在壶腹部癌诊断中的价值在于磁共振胆胰管成像(MRCP),可以在无创伤的情况下清楚地显示胆胰管的图像,可看到胆胰管交汇处肿瘤大小和其周围组织的形态,诊断符合率可达85%以上,对ERCP检查不成功或有禁忌作ERCP者是最好的选择。
1. 上部不适 所有病人的起始症状常感到上腹饱胀、隐痛不适、胃纳减退等症状,若这些非特异性症状持续存在再加上有消瘦表现则应引起注意,可能这时候有胰胆管排泄不畅、胰管内压增高所致,尤其是对40岁以上者应作进一步检查。
2. 间歇性黄疸 大约有90%以上的病人早期出现梗阻性黄疸,这是壶腹部癌的主要症状,其黄疸的特点不像胰头癌的持续不断地进行性加深过程,而是呈波动性表现;主要是在肿瘤生长增大的过程中发生坏死脱落使胆管又暂时恢复部分通畅所致。随着病灶的发展,黄疸也可呈进行加深。
3. 胆总管末端发生梗阻要排除壶腹部癌 由于胆总管末端的梗阻可发生上腹部胀痛甚至于绞痛,但或伴有发烧和B超提示胆囊、胆管结石时常仅满足于胆石症、胆管炎的诊断,但有别于胆石症的是其黄疸不能完全消退,此时应作内镜检查以明确壶腹部癌的可能。
4. 急性胰腺炎要排除壶腹部癌 有时很早期的壶腹部癌(20%)尚未出现黄疸,而有反复腹痛,伴有血清淀粉酶升高,此时除诊断为急性胰腺炎外,还应考虑作CT、钡餐、内镜检查观察十二指肠乳头区的情况,以排除壶腹部癌的可能。
5. 消化道出血要排除壶腹部癌 壶腹部癌病人因瘤块的坏死、脱落常可发生消化道出血,多表现为黑便或仅为大便隐血阳性。
6. 疾病晚期 病到后期可有肝脏转移、腹块、腹水等表现。
(二) 实验室检查
1. 常规生化检验 主要是胆道末端有部分狭窄或完全梗阻所引起的一些变化,除因胆汁排出受阻导致血清总胆红质和直接胆红质均升高外,在出现黄疸之前可能就有血清碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰胺转肽酶(γGT)的升高,是发现胆道梗阻最灵敏的指标。有2/3病人出现丙氨酸氨基移换酶升高,而有1/3病人血清淀粉酶升高,还有一些病人血清弹性硬蛋白酶1升高。
2. 肿瘤标志物检测 肿瘤生长过程中直接或间接产生的物质,可用生化和免疫方法测定。常用的有70%的病人测定CEA为阳性,但是假阳性率可达20%～30%。目前常用测定胰腺癌的标志物,复旦大学附属华山医院联合测定四种糖蛋白标志物: CA19-9、CA242、CA50、和CA125认为对良、恶性肿瘤有鉴别价值;以高于正常值上限为阳性,观察系列(四项指标均大于或等于临界值)和平行(任何一项指标大于或等于临界值)联合检测CA19-9、CA242、CA50和CA125的敏感性分别为82.6%、81.8%、80.4%和62.0%,CA19-9、CA242、CA50和CA125的特异性分别为81.3%、76.7%、72.7%和74.8%,而系列联合检测的敏感性为90.2%,特异性为93.5%,可见联合检测对鉴别良、恶性肿瘤有帮助,但对肝胰壶腹部的良、恶性肿瘤的资料还需要进一步积累。
3. 基因检测 现已证实胰腺癌的发生和发展与原癌基因被激活和抑癌基因失活有关。早期胰腺癌即可测出K-ras密码子12突变,但是壶腹部癌的K-ras基因突变频率明显较低;如癌肿已侵及肝胰壶腹周围难以判定肿瘤的起源部位时,Motojima对肝胰壶腹周围癌进行基因检测发现,胰头癌、胆管下端癌和壶腹部癌的K-ras基因突变率分别为88.6%、47.4%和13.3%,对判定局部进展期肝胰壶腹周围癌的起源部位提供一定的线索。
4. 十二指肠引流液和大便的检查 主要是作隐血试验,如为阳性者可提供一定的线索。
(三) 影像学检查
1. 十二指肠低张造影 吞钡或口服造影剂可发现十二指肠乳头肿大,可怀疑该处有病灶,但是不能作出定性诊断,需要进一步检查。
2. 超声波检查 一般的B超是比较方便、价廉和无创的检查方法,可在早期发现胆管或和胰管同时扩张,而在胰头未见到肿瘤者,应高度怀疑肝胰壶腹部病变;彩色多普勒超声检查还可测量局部血流的变化,也有助于肝胰壶腹肿瘤的诊断。近代发展的腔内超声检查,可清晰地描绘出十二指肠各层的结构,对肝胰壶腹部肿瘤的诊断很有帮助,并可判断肿瘤在胆管内蔓延的范围、十二指肠及胰腺被浸润的深度和病灶周围淋巴结转移的情况,对肿瘤分期很重要。近年研制出的细径超声探头,可经纤维十二指肠镜插入十二指肠乳头内进行扫描可准确掌握肿瘤的浸润深度,若发现肿瘤已向十二指肠、胰腺或胆总管浸润则肯定为恶性。
3. CT检查 是诊断肝胰壶腹周围癌的常用的检查方法之一,可显示胰头周围有否肿块影、其大小范围、胰胆管有否扩张以及周围淋巴结和有否肝转移等情况;口服造影剂充盈十二指肠后,有时可见到肿瘤部位呈充盈缺损,作薄层扫描对诊断更有价值;螺旋三维CT成像(EBCT3D)可显示血管、胆管有否被浸润,可作为术前评估能否切除的参考。
4. 内镜检查 用纤维十二指肠镜和逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断壶腹部癌的主要手段。在内镜下可直接窥视十二指肠乳头并作活检;可向乳头插管进行胰胆管造影以了解胰胆管狭窄的范围和肿瘤大小;对非露出型肿瘤必要时可切开乳头直接观察并可行深部组织的活检,诊断符合率达90%,对鉴别诊断很有帮助。
5. 磁共振成像(MRI)检查 其在壶腹部癌诊断中的价值在于磁共振胆胰管成像(MRCP),可以在无创伤的情况下清楚地显示胆胰管的图像,可看到胆胰管交汇处肿瘤大小和其周围组织的形态,诊断符合率可达85%以上,对ERCP检查不成功或有禁忌作ERCP者是最好的选择。